編號(hào)：

現(xiàn) 場(chǎng) 筆 錄       

                                      第    頁(yè)共    頁(yè)

當(dāng)事人：

檢查機(jī)關(guān)：

檢查時(shí)間：        年     月     日      時(shí)     分至     時(shí)     分

檢查地點(diǎn)：

衛(wèi)生監(jiān)督員示證檢查，執(zhí)法證件號(hào)碼：             、             。

檢查記錄：

   當(dāng)事人簽名：　　　　　        衛(wèi)生監(jiān)督員簽名                      

            年   月   日　　　　　　    　　　   年　　月　　日                                                   

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定