國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

國(guó)家安全監(jiān)管總局辦公廳關(guān)于印發(fā)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書等文書的通知

安監(jiān)總廳安健〔2012〕69號(hào)


各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局：

根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”監(jiān)督管理暫行辦法》（國(guó)家安全監(jiān)管總局令第51號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，我局修訂了《建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書》等3種文書的格式和內(nèi)容要求，現(xiàn)印發(fā)給你們（電子文本可從國(guó)家安全監(jiān)管總局政府網(wǎng)站下載），自2012年6月1日起使用。

附件：1.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書

2.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書

3.建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書



國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局辦公廳

二〇一二年五月二十八日




附件1



建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）申請(qǐng)書







建設(shè)項(xiàng)目名稱


建設(shè)單位（公章）


申 請(qǐng) 日 期








填　 寫 　說　 明

一、申請(qǐng)書由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請(qǐng)書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。
四、申請(qǐng)書中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門由省級(jí)安全監(jiān)管部門規(guī)定。







項(xiàng)目名稱
項(xiàng)目地址
項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□
法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
聯(lián)系人 聯(lián)系電話
總投資概算（萬(wàn)元） 職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）
建設(shè)單位地址 郵政編碼
設(shè)計(jì)單位
預(yù)評(píng)價(jià)單位
職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴(yán)重□
申請(qǐng)類別 備案□ 審核□
申報(bào)材料：
□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核（備案）的公函 （2份）
□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告 （2份）
□ 3. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見 （2份）
□ 4. 職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)證明（影印件） （2份）
□ 5. 其他相關(guān)材料 （2份）
主管部門意見：



主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章）
年 月 日


附件2




建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)書







建設(shè)項(xiàng)目名稱


建設(shè)單位（公章）


申 請(qǐng) 日 期












填　 寫 　 說 　明

一、申請(qǐng)書由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請(qǐng)書中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門由省級(jí)安全監(jiān)管部門規(guī)定。

















項(xiàng)目名稱
項(xiàng)目地址
項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□
法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
聯(lián)系人 聯(lián)系電話
總投資概算（萬(wàn)元） 職業(yè)衛(wèi)生投資概算（萬(wàn)元）
建設(shè)單位地址 郵政編碼
設(shè)計(jì)單位
職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核 報(bào)告編制單位 審核機(jī)關(guān)
審核時(shí)間 審核批準(zhǔn)文號(hào)
申報(bào)材料：
□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函 （2份）
□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件） （2份）
□ 3. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇 （2份）
□ 4. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇的評(píng)審意見 （2份）
□ 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)單位的資質(zhì)證明（影印件） （2份）
□ 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的批復(fù)（復(fù)印件） （2份）
□ 7. 其他相關(guān)材料 （2份）
主管部門意見：




主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章）
年 月 日


附件3




建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）申請(qǐng)書







建設(shè)項(xiàng)目名稱


建設(shè)單位（公章）


申 請(qǐng) 日 期








填　 寫 　 說 　明

一、申請(qǐng)書由申請(qǐng)新建、改建、擴(kuò)建建設(shè)項(xiàng)目和技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)項(xiàng)目（以下統(tǒng)稱建設(shè)項(xiàng)目）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的建設(shè)單位填寫，一式兩份。
二、申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本，字跡要清晰、工整。
三、申請(qǐng)書中“職業(yè)病危害類別”欄根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告結(jié)論選擇填寫；職業(yè)病危害類別一般的建設(shè)項(xiàng)目在“申請(qǐng)類別”欄選擇備案，其他危害類別的建設(shè)項(xiàng)目選擇“審核”。
四、申請(qǐng)書中“申報(bào)材料”欄的“申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函”由建設(shè)單位主管部門出具。屬于國(guó)家安全監(jiān)管總局受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位為國(guó)有企業(yè)及其所屬獨(dú)資分（子）公司、控股公司及下屬單位的，主管部門指國(guó)有企業(yè)集團(tuán)公司（總公司）；其他類型的建設(shè)單位，其主管部門為建設(shè)單位本身。屬于省級(jí)及以下安全監(jiān)管部門受理范圍的建設(shè)項(xiàng)目，建設(shè)單位主管部門由省級(jí)安全監(jiān)管部門規(guī)定。






項(xiàng)目名稱
工程地址
項(xiàng)目性質(zhì) 新建□ 改建□ 擴(kuò)建□ 技術(shù)改造□ 技術(shù)引進(jìn)□
法定代表人 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人
聯(lián)系人 聯(lián)系電話
總投資概算(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生投資 萬(wàn)元
實(shí)際總投資(萬(wàn)元) 其中：職業(yè)衛(wèi)生實(shí)際投資 萬(wàn)元
建設(shè)單位地址 郵政編碼
職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核或備案 報(bào)告編制單位 審核或備案機(jī)關(guān)
審核或備案時(shí)間 審核批準(zhǔn)或備案文號(hào)
職業(yè)病危害類別 一般□ 較重□ 嚴(yán)重□
嚴(yán)重職業(yè)病危害建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查 設(shè)計(jì)單位 審查機(jī)關(guān)
審查時(shí)間 審查批準(zhǔn)文號(hào)
職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)單位



申請(qǐng)類別 備案□ 驗(yàn)收□
職業(yè)健康檢查 職工總?cè)藬?shù) 男 女
職業(yè)病危害
接觸人數(shù)
上崗前體檢人數(shù)
體檢合格人數(shù)
職業(yè)禁忌癥人數(shù)
職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn) 受培訓(xùn)負(fù)責(zé)人 培訓(xùn)單位
應(yīng)培訓(xùn)人數(shù) 實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)
職業(yè)衛(wèi)生
管理措施 職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案 有 □ 無(wú)□
設(shè)置或指定的職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu) 有 □ 無(wú)□
職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程 有 □ 無(wú)□
職業(yè)衛(wèi)生檔案和健康監(jiān)護(hù)檔案 有 □ 無(wú)□
職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案 有 □ 無(wú)□
申報(bào)材料：
□ 1. 申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工驗(yàn)收（備案）的公函 （2份）
□ 2. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竿ㄖ獣?審核批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）
□ 3. 建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批文件（復(fù)印件） （2份）
□ 4. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)專篇/設(shè)計(jì)專篇審查批復(fù)文件（復(fù)印件）（2份）
□ 5. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明（影印件） （2份）
□ 6. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告 （2份）
□ 7. 建設(shè)單位和職業(yè)衛(wèi)生專家對(duì)職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審意見（2份）
□ 8. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施竣工自行驗(yàn)收情況報(bào)告 （2份）
□ 9. 建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施施工單位和監(jiān)理單位資質(zhì)證明（影印件） （2份）
□ 10. 其他相關(guān)材料 （2份）
主管部門意見：





主管部門領(lǐng)導(dǎo)（簽名）： （單位公章）

年 月 日